طرحواره درمانی

اصول و مبانی طرحواره درمانی

 تعریف طرحواره درمانی:

طرحواره درمانی : شاید بتوان گفت طرحواره یک بسته حافظه ایست که محتوای آن را آموزه های فرد در طول زمان شکل می دهد.

باید توجه داشت که در روند پدیدایی طرحواره ها عواملی مثل بنیادهای زیستی فرد و عوامل مربوط به محیط تربیتی او مثل محیط خانواده، فرهنگ، تجارب وی در فرایند رشد، رخدادهای بزرگ و . . . تاثیر می گذارند.

این بسته حافظه ای مثل یک فیلتر بزرگ و پیچیده بر سر راه اطلاعات ورودی به حافظه و همچنین اطلاعات موجود در حافظه عمل کرده و با سرند، دسته بندی، و سازمان دهی، شکل گیری معانی جدید را در ذهن ممکن می سازد.

طرحواره ها فراتر از یک باورند آنها ما را برای مقوله بندی اطلاعات و پیش بینی رخدادها توانا می سازند.

یک طرحواره در برگیرنده مجموعه ای از خاطرات، هیجانها، حسهای بدنی و شناختارهاست.

ویژگی مقاوم بودن و سخت جانی طرحواره ها آنها را در صدر فهرست چالشهای کسانی می گذارد که در حرفه شان با ” تغییر ” سر و کار دارند.

تاریخچه طرحواره درمانی :

* واژه طرحواره از نخستین دهه های قرن بیستم به متون روانشناسی راه یافت و روانشناسان بسیاری آن را با تعاریف خاص خود شان در چهارچوب نظری ویژه ای بکار بستند.

* به نظر می رسد بارتلت اولین کسی بود که مفهوم طرحواره را در روانشناسی و در گستره حافظه مطرح کرد.

* بعدها کم کم در روانشناسی جایگاه ویژه ای یافت و در نظریات پیاژه مدلهای باز نمایی ذهنی را بخوبی توضیح داد.

* در چند دهه اخیر نظریه پردازان شناختی – رفتاری مثل بک، باور، تیزدیل، متیوز و کلارک برای تبیین نابهنجاریهای روانی

* و نظریه پردازان روانشناسی اجتماعی مثل نیس بت برای تبیین سازه های ذهنی در پیوند با درون دادهای اجتماعی از واژه طرحواره بهره بردند.

طرحواره درمانی :

طرحواره درمانی, درمانی است ابتکاری و تلفیقی که توسط یانگ و همکارانش پایه گذاری شده است او در این درمان کوشیده است تا با بکارگیری مبانی و راهبردهای روشهای درمان شناختی – رفتاری (CBT) و مولفه هایی از سایر نظریه ها مثل دلبستگی، روابط شیء ای، ساختار گرایی و روان تحلیلگری و تلفیق یکپارچه و منسجم آنها با یکدیگر یک مدل درمانی جدید را برای درمان اختلالات دیرپایی مثل اختلالات شخصیت و اختلالات مزمن محور یک ارایه دهد.

سه دهه پیش بک مطرح ساخت که هرچند کاربرد اطلاعات مربوط به دوران کودکی برای درمان دوره حاد افسردگی و اضطراب لازم نیست اما برای درمان مشکلات مزمن شخصیتی ضروری به نظر می رسد.

طرحواره درمانی به درک پایه های مشکلات روانشناختی فرد در دوران کودکی، ارتباط مراجع – درمانگر و نشاندن فرمول بندی مشکل بر زمینه تاریخچه فردی گسترده تری پای می فشارد.

طرحواره درمانی برای چه کسانی بکار می رود ؟

وقتی که رفته رفته درمانگران از درمان اختلالهای محور یک مثل اضطراب به سمت کار بر روی اختلالات عمیق تر مثل اختلالات شخصیتی محور دو حرکت کردند با محدودیت های مدل شناخت درمانگری بک رو به رو شدند. بیماران مبتلا به اختلالات شخصیتی مجموعه ای از مشکلات پیچیده و مقاومی را دارند که در بسیاری از موارد روند درمان را متوقف می سازد.

بنابراین یانگ تحت تاثیر ساختار گرایی طرحواره درمانی را بنا نهاد که اختلالات شخصیتی و دیگر اختلالهای دیرپا را نشانه رفته است.

تجربه نشان داده است که طرحواره درمانی در درمان افسردگی و اضطراب دیرپا، اختلالهای خورد و خوراک، مسایل زناشویی و مشکلات پایدار در حفظ روابط صمیمانه سازگار، اثربخش بوده است همچنین این روش در مورد مجرمان و در پیشگیری از عود در میان سوء مصرف کنندگان مواد مخدر کارایی دارد.

محدودیت های شناخت درمانی :

طبق نظر یانگ بیماران برای این که به شناخت درمانی پاسخ مطلوب بدهند باید چندین ویژگی را داشته باشند اما بیماران مبتلا به اختلالات خصیصه ای چند ویژگی زیر را دارند که آنها را برای درمان شناختی – رفتاری نامناسب می سازد:

۱٫ مشکلات مبهم و آشفته فراوان : برای شناخت درمانی فرد باید مشکلات مشخص و قابل تعریفی داشته باشد تا بتوانیم آنها را کانون و هدف درمان قرار بدهیم .

۲٫ مشکلات در روابط بین فردی : در شناخت درمانی انتظار میرود که بیمار رابطه ای مشارکتی با درمانگر خود برقرار سازد اما بیماران مبتلا به اختلالات خصیصه ای یا اصلا رابطه ای با درمانگر برقرار نمی سازند یا به نحوی افراطی به وی وابسته می شوند.

۳٫ انعطاف ناپذیری : انعطاف پذیری در شناخت درمانی لازم است تا بیمار بتواند افکار و رفتارهای خود را با تجزیه و تحلیل شناختی تغییر دهد ولی از مولفه های مشخص اختلالات شخصی وجود رگه هایی از انعطاف ناپذیری است.

۴٫ اجتناب : چون بیماران مبتلا به اختلالات خصیصه ای بطور دیرپایی از تجربه احساسهای ناخوشایند خود می گریزند (اجتناب هیجانی) و در عین حال از افکار دردناک خود روی گردانند (اجتناب شناختی) بنابراین تکنیک های شناختی غالبا در دستیابی به افکار و احساسات غیر انطباقی این افراد ناموفق هستند.

ترمینولوژی طرحواره درمانی :

شش سازه اصلی در طرحواره درمان عبارتند از :

۱٫ طرحواره های ناسازگار اولیه

۲٫ نیازهای بنیادین

۳٫ حیطه های طرحواره

۴٫ راهبردهای مقابله ای

۵٫ سبکهای طرحواره

۶٫ کنشهای طرحواره

طرحواره های ناسازگار اولیه :

* بک طرحواره های ناسازگار اولیه از جمله فقدان، شکست و مورد علاقه نبودن را معرفی کرد. این طرحواره ها در سالهای اولیه کودکی پدید می آیند.

* بالبی معتقد است اختلالهایی که در مرحله اولیه زندگی روی می دهند بر پردازش اطلاعات در سالهای اثر می گذارند.

* یانگ نیز فرض کرد برخی از طرحواره ها بویژه طرحواره هایی که در طی دوران اولیه زندگی در نتیجه تجربه های ناخوشایند و نامطلوب کودکی شکل می گیرند ممکن است هسته مرکزی اختلالات شخصیت، مشکلات خصیصه ای خفیف تر و بسیاری از اختلالات دیرپای محور یک را تشکیل دهند. وی این مجموعه از طرحواره ها را طرحواره های ناسازگار اولیه نامگذاری کرد.

* بطور خلاصه طرحواره های ناسازگار اولیه، الگوهای شناختی، هیجانی و واکنشهای جسمی خود ویرانگری هستند که در دوره های اولیه کودکی شکل می گیرند و در طول زندگی وی تکرار می شوند.

نیازهای بنیادین (منشاء طرحواره های ناسازگار اولیه) :

۵ نیاز هیجانی بنیادین در انسان وجود دارد که باید برآورده شوند و ناکامی در برآورده شدن این نیازها در فرد، موجب شکل گیری طرحواره های ناسازگار اولیه می شوند.

این ۵ نیاز اولیه عبارتند از :

۱٫ دلبستگی های ایمن به دیگران ( شامل امنیت، ثبات، پرورش و پذیرش )

۲٫ استقلال، کارآمدی و حس هویت

۳٫ بیان آزادانه نیازها و هیجانهای پذیرفتنی

۴٫ خودانگیختگی

۵٫ محدودیت های واقع گرایانه و خود – بازداری (خود – کنترلی)

* در طرحواره درمانی هدف این است که به بیمار کمک کنیم تا با روشهای سازگارانه تری برای ارضای این نیازهای بنیادین خود بکوشد.

حیطه های طرحواره های ناسازگار اولیه :

یانگ مبتنی بر این ۵ نیاز بنیادین ۱۸ طرحواره ناسازگار اولیه را در قالب ۵ حیطه اصلی طبقه بندی کرده است :

۱٫ حیطه جدایی و طرد : این افراد به این دلیل که نیاز به دلبستگی ایمن در آنها ناکام شده است قادر به برقراری دلبستگی های ایمن و ارضا کننده با دیگران نیستند چرا که خانواده های این افراد معمولا ناپایدار، آزار دهنده ، طرد کننده و منزوی از دنیای اطراف خود هستند.

طرحواره هایی که در این حیطه قرار می گیرند عبارتند از :

· طرد شدن – بی ثباتی

· محرومیت هیجانی

· بی اعتمادی – آزار دیدن

· نقص داشتن – شرم

· انزوای اجتماعی – بیگانگی

۲٫ حیطه خودگردانی و عملکرد مختل :افراد دارای طرحواره های این حیطه در فاصله گرفتن از خانواده و نمادهای پدری یا مادری و عملکرد مستقل مشکل دارند چرا که در کودکی اعضای خانواده آنقدر در کارهای وی دخالت کرده اند و به گونه ای افراطی حمایتگر بوده اند که این افراد نتوانسته اند هویتی مستقل را در خود شکل دهند.

طرحواره های این حیطه عبارتند از :

· آسیب پذیری در برابر صدمه یا بیماری

· به هم ریختگی – خود رشد نایافته

· شکست

۳٫ حیطه مرزهای مختل : نقص در حد و مرزهای درونی، بی مسئولیتی در قبال دیگران و بی هدفی دراز مدت از ویژگی های این حیطه است. این مشکلات منجر به عدم رعایت حقوق دیگران، عدم همکاری با آنان، اقدام به رفتارهای مغایر با قانون و عدم برنامه ریزی شخصی واقع گرایانه می شود. خانواده های این افراد غالبا بسیار دخالت کننده، سهل گیر و القا کننده حس برتری در کودک هستند در برخی موارد ممکن است کودک به دلیل عدم رعایت قانون مورد تنبیه قرار نگیرد و راهنمایی و هدایت مناسب و کافی دریافت نکند.

طرحواه های این حیطه عبارتند از :

· استحقاق داشتن – بزرگ منشی

· خود انضباطی ناکافی

۴٫ حیطه هدایت شدن توسط دیگران : افراد این حیطه تاکید ویژه ای بر ارضای نیازهای دیگران دارند نه خودشان و این کار برای کسب تایید، حفظ ارتباط عاطفی و اجتناب از تنبیه است. خانواده این افراد همیشه این فرد را بصورت مشروط پذیرفته اند و محیط باذیرش بدون قید و شرط در خانواده وجود نداشته است بنابراین این کودکان یاد گرفته اند نیازهای خود را سرکوب نمایند.

طرحواره های این حیطه عبارتند از :

· فدا کردن

· قربانی کردن خویشتن

· تایید جویی – پذیرش جویی

۵٫ حیطه هوشیاری افراطی و بازداری :

در این حیطه بر سرکوبی احساسهای خود انگیخته، تکانه ها، اولویت ها و پیروی از قوانین انعطاف ناپذیر و تدو.ین شده تاکید افراطی می شود تا حدی که ممکن است به از دست دادن شادی، لذت، خود ابرازی، آرامش و رابطه های بین فردی نزدیک و سلامتی منجر شود. خانواده این افراد معمولا تنبیه گر، پر توقع، کمال گرا، پیرو قانون، سرکوب کننده هیجان و اجتناب کننده از هر گونه خطا، شادی و آرامش بوده است.

طرحواره های این حیطه عبارتند از :

· منفی گرایی – بدبینی

· بازداری هیجانی

· استانداردهای ناعادلانه – عیب جویی افراطی

· تنبیه

راهبردهای مقابله ای ناسازگار:

همانطور که گفته شد رفتار فرد قسمتی از طرحواره او نیست بلکه رفتارهای ناسازگار به عنوان پاسخی در برابر طرحواره های ناسازگار اولیه شکل می گیرند به این رفتارها که توسط طرحواره ها بر انگیخته می شوند ولی جزیی از طرحواره ها نیستند اصطلاحا ” راهبردهای مقابله ای ” می گویند. اگر چه بخش عمده ای از راهبردهای مقابله ای رفتاری هستند اما بیمار از راهبردهای شناختی و هیجانی نیز برای مقابله با طرحواره ها استفاده می کند.

سه راهبرد مقابله ای طرحواره عبارتند از :

۱٫ جبران افراطی طرحواره

۲٫ اجتناب از طرحواره

۳٫ تسلیم طرحواره شدن

* دو عامل تعیین کننده در این باره که هر فرد چه نوع شیوه مقابله ای را بر می گزیند عبارتند از : ۱) سرشت فرد و ۲) درونی سازی و سرمشق گیری

سبکهای طرحواره :

باید توجه داشت که غالب بیماران ترکیبی از طرحواره های مختلف و پاسخهای مقابله ای دارند یعنی گاه اجتناب، گاه تسلیم و برخی اوقات نیز جبران افراطی را بکار می گیرند.

بنابر این می توان گفت سبک طرحواره شبکه ای منسجم و یکپارچه از مولفه های شناختی، هیجانی، انگیزشی و رفتاری یک یا چند طرحواره ناسازگار اولیه و راهبردهای مقابله ای مختلفی است که فرد در پاسخ به این طرحواره ها برمی گزیند.

آنچه مهم است آنست که درمانگر درصدد چرخش بر می آید یعنی حرکت بین سبکها و خروج از یک سبک ناکارآمد به سمت یک سبک طرحواره ای کارآمدتر و سالمتر تا بدین وسیله در مسیر فرآیند ترمیم طرحواره گام بر دارد.

انواع سبکهای طرحواره ای :

یانگ و همکاران سبک های طرحواره ای را در قالب ۴ طبقه عمده مطرح کرده اند:

۱٫ سبکهای کودک که عبارتند از: کودک آسیب پذیر، کودک عصبانی، کودک تکانشی – بی انضباط و کودک خوشحال

۲٫ سبکهای مقابله ای ناسازگار : تسلیم شونده فروتن، محافظ جدا افتاده، وجبران کننده افراطی

۳٫ سبکهای پدر و مادری ناسازگار : پدر و مادر تنبیه گر، و پدر و مادر متوقع

۴٫ سبک بزرگسال سالم

کنش های طرحواره :

طرحواره ها دو کنش متفاوت دارند که عبارتند از : تداوم طرحواره و ترمیم آن

۱٫ تداوم طرحواره :

هر فکر، احساس، رفتار و خاطره ای می تواند منجر به تداوم و تقویت طرحواره شود. طرحواره ها توسط سه مکانیزم اولیه تداوم می یابند :

الف ) تحریف های شناختی : فرد از طریق تحریف های شناختی محیط را بگونه ای سوء تعبیر می کند که بتواند طرحواره را تقویت کند یعنی اطلاعاتی را از محیط می گیرد که با طرحواره وی هماهنگ باشد و از نظر هیجانی هم فرد هیجانهای مرتبط با طرحواره دردناک را بازداری کرده و از حیطه خودآگاه می راند.

ب) الگوهای خود آسیب رسان زندگی : از نظر رفتاری فرد خود را در الگوهای آسیب رسان درگیر می سازد و موقعیت ها و رابطه هایی را بر می گزیند و حفظ می کند که تداوم طرحواره مورد نظر را در پی داشته باشد.

ج ) سبک مقابله ای طرحواره : فرد همچنین با سبک مقابله ای ناسازگاری که دربرابر طرحواره می گزیند موجبات تداوم طرحواره را فراهم می آورد.

۲٫ ترمیم طرحواره :

هر خاطره، فکر یا احساسی می تواند طرحواره را ترمیم کند اما از آنجا که طرحواره ها نسبت به تغییر مقاومند ترمیم طرحواره نیاز به انگیزه و تمایل برای رو به روشدن و مبارزه با طرحواره و قانونمندی ها و تمرین های مستمر دارد.

ترمیم طرحواره هدف اصلی طرحواره درمانی است و چون یک طرحواره در برگیرنده مجموعه ای از خاطرات، هیجانها، حسهای بدنی و شناختارهاست بنابراین در ترمیم طرحواره باید تمامی این عناصر را تعدیل نمود.

تغییر طرحواره شامل تغییر رفتار هم می شود و به بیمار می آموزد الگوهای رفتاری سالمتر و سازگارتری را جایگزین سبکهای مقابله ای ناسازگار کند.

ارزیابی و آموزش در طرحواره درمانی

اهداف مرحله ارزیابی و آموزش :

مرحله ارزیابی و آموزش در طرحواره درمانی ۶ هدف عمده را دنبال می کند :

1. شناسایی الگوهای مختل زندگی
2. شناسایی و مورد آماج قرار دادن طرحواره های ناسازگار اولیه
3. شناسایی ریشه های طرحواره در دوران کودکی و نوجوانی
4. شناسایی راهبردهای مقابله ای و پاسخها
5. ارزیابی سرشت بیمار
6. جمع بندی کلیه این اطلاعات و رسیدن به مفهوم سازی درمورد بیمار

مراحل ارزیابی و آموزش:

در مرحله ارزیابی و آموزش گامهای زیر به ترتیب برداشته می شود:

1. ارزیابی اولیه که خود شامل موارد زیر است :

الف ) شناسایی مشکلهای جاری و تعیین هدفهای درمان :

در این قسمت باید مشکلها را درقالب واژه های طرحواره درمانی مطرح کرد و سپس به پایه ریزی یک طرح درمانی متمرکز بر ارتقای انگیزه درمان در بیمار پرداخت.

ب ) ارزیابی تناسب مشکل بیمار برای طرحواره درمانی

1. شناسایی الگو با طی مراحل زیر :

الف ) مصاحبه بالینی متمرکز بر تاریخچه زندگی بیمار

ب ) شناسایی ارتباط مشکلهای جاری بیمار با تاریخچه زندگی او و

ج ) یافتن دوره های پدیدآیی و آشکار شدن طرحواره های ناسازگار اولیه در تاریخچه زندگی بیمار.

در این قسمت درمانگر کار را با مشکلهای فعلی بیمار شروع می کند و به مرور زمان عقب تر می رود و مشکل را تا جایی که ممکن باشد در گذشته ردیابی می کند.

تاریخچه رابطه های بین فردی نیمرخی از طرحواره ها را مطرح می کند. تکنیکهایی که برای شناسایی این طرحواره ها در هنگام مصاحبه با بیمار بکار می رود عبارتند از:

تکنیک پیکان رو به پایین و توجه به ناهمخوانی ها در سبک نگرش فرد به خود یا دیگران.

بدین ترتیب درمانگر سعی می کند مشکلهای جاری را به طرحواره های اولیه ناسازگار که در طول زندگی فرد بوجود آمده ارتباط دهد و راهبردهای مقابله ای بیمار را هم مشخص سازد و به بیمار آموزش دهد که این راهبردها در پاسخ به طرحواره های دردناک دوران کودکی سازگار بوده است اما امروز این طرحواره ها و راهبردها ناسازگارند و باید اصلاح شوند.

1. تکمیل پرسشنامه های طرحواره درمانی توسط بیمار که عبارتند از :

الف ) پرسشنامه طرحواره یانگ (YSQ) طرحواره های بیما را شناسایی می کند.

ب ) پرسشنامه فرزند پروری یانگ (YPI) یک ابزار خوب برای شناسایی ریشه های طرحواره ها در دوران کودکی است.

ج ) پرسشنامه اجتناب یانگ – ریگ (YRI-1) راهبرد مقابله ای اجتناب را می سنجد.

د ) پرسشنامه جبران یانگ (YCI) راهبرد مقابله ای جبران افراطی را مورد ارزیابی قرار می دهد.

*گاهی درمانگر این پرسشنامه ها را بعنوان تکالیف خانگی به بیمار می دهد و از او می خواهد آنها را در جلسه بعد تحویل دهد سپس در طول یک یا دو جلسه آینده به مرور پرسشنامه ها می پردازند.

1. آموزش بیمار در خصوص طرحواره های ناسازگار اولیه و راهبردهای مقابله ای وی
2. بحث و گفتگو درمورد ریشه های طرحواره های ناسازگار اولیه در دوران کودکی و مرور پرسشنامه فرزندپروری یانگ
3. مورد آماج قرار دادن طرحواره های ناسازگار اولیه از طریق راهبردهای تجربه گرایانه ای همچون تصویر سازی ذهنی و گفتگو بین طرف طرحواره و طرف سالم بیمار

راهبردهای تجربه گرایانه در ارزیابی و درمان دو هدف عمده دارند :

الف ) برانگیختن هیجانهای مرتبط با طرحواره های ناسازگار اولیه

ب ) بازپرورش محدود بیماران به منظور ترمیم طرحواره ها و برآورده ساختن نسبی نیازهای ارضا نشده دوران کودکی

• به نظر می رسد که راهبردهای تجربه گرایانه در بسیاری از بیماران موجب تغییرهای عمیقی در طرحواره ها می شود. از طریق راهبردهای تجربه گرایانه بیماران از بینش عقلانی در مورد خطا بودن طرحواره های ناسازگار اولیه خود به سمت بینش هیجانی حرکت می کنند. برای اجرای راهبردهای تجربه گرایانه باید طرحواره های بیمار در جلسه درمان برانگیخته شود بگونه ای که هم درمانگر و هم بیمار آن را احساس کنند. درمانگر این کار را توسط تکنیک تصویر سازی ذهنی انجام می دهد.

1. ارزیابی ارتباط درمانی :

• طرحواره های بیمار در ارتباط درمانی نیز ظاهر می شوند البته باید توجه داشت که در این قسمت طرحواره های درمانگر نیز برانگیخته می شوند. برانگیخته شدن طرحواره های بیمار در ارتباط درمانی فرصت مناسبی برای درمان فراهم می آورد که اطلاعات لازم برای ارزیابی بیشتر را جمع آوری می کند. درمانگر و بیمار می توانند درباره آنچه که در ارتباط درمانی روی می دهد با یکدیگر گفتگو کنند. آنها می توانند طرحواره ها، افکار و احساسات مرتبط با آنها را شناسایی و وضعیت جاری و رویدادهای گذشته را بررسی نمایند.

1. جمع آوری و مفهوم سازی :

خلاصه جلسه ها را با مراجع در میان بگذارید و به او بازخورد دهید ، مفهوم سازی مورد نظر را تکمیل کنید و مناسب بودن بیمار برای طرحواره درمانی را تعیین کنید.

درمان : راهبردهای تغییر

در مرحله تغییر و در واقع درمان باید نکات زیر مورد توجه قرار گیرد :

۱٫ شیوه طرحواره درمانی باید به صورت مواجه سازی همدلانه و واقعیت آزمایی همدلانه باشد.

1.  باید در تمام روند درمانی به ارتباط درمانی ، بویژه مساله های مربوط به جدا افتادگی توجه خاصی شود.
2.  از راهبردهای شناختی به منظور آزمودن تجربی و منطقی طرحواره های ناسازگار و غیر انطباقی اولیه استفاده شود و راهبردهای شناختی شامل مداخله های زیر است :

الف) آزمودن و به چالش کشیدن اعتبار طرحواره ها

ب) گفتگو میان طرف طرحواره و طرف بزرگسال سالم

ج) تهیه فلش کارتهای یادآور طرحواره

د) و تهیه فرم های روزانه طرحواره

1. از تکنیک های تجربه گرایانه به منظور متزلزل ساختن طرحواره ها و تغییرات شناختی استفاده شود :
   الف ) تصویر سازی ذهنی و گفتگو با هدف تغییر
   ب ) نوشتن نامه به پدر و مادر که در آن مراجع احساسها و حقوق خود را بیان می کند.
2. ۵٫ از تکنیکهای شکستن الگوهای رفتار به منظور تغییر الگوهای رفتاری خود ویرانگر استفاده می شود.
3. اگر امکان دارد به بیمار کمک کنید تا با درک طرحواره ها و پاسخهای مقابله ای خود پدر و مادرش را ببخشد.

اهداف تکنیک های شناختی :

بطور کلی اهداف تکنیکهای شناختی عبارتند از :

۱٫ کمک به بیمار که بفهمد چطور طرحواره های وی احساسهای او را تحریف کرده و بدین وسیله طرحواره ها تداوم یافته اند .

۲٫ کمک به بیمار تا به جای همانند سازی با طرحواره ها از آنها فاصله بگیرد .

انواع تکنیک های شناختی :

در مجموع تکنیک های شناختی مورد استفاده در طرحواره درمانی عبارتند از :

۱٫ آزمودن اعتبار طرحواره ها ناسازگار اولیه : این کار شبیه به ارزیابی اعتبار افکار خودآیند منفی در شناخت درمانی است در واقع طرحواره یک فرضیه است که باید مورد آزمایش قرار بگیرد. به همین علت از بیمار می خواهیم که از شواهد حمایت کننده از طرحواره و دلایل رد کننده طرحواره لیستی تهیه نماید.

۲٫ قالب بندی مجدد شواهد حمایت کننده از طرحواره ناسازگار اولیه : درمانگر شواهد حمایت کننده طرحواره را با بیمار بررسی کرده و آنها را به علل دیگری اسناد دهی مجدد می کند. هدف این کار بی اعتقاد کردن بیمار نسبت به شواهد حمایت کننده طرحواره است.

۳٫ ارزیابی سود و زیان راهبردهای مقابله ای بیمار : بیمار و درمانگر سود و زیان هر یک از طرحواره ها را یک به یک فهرست می کنند تا بیمار خود ماهیت خود آسیب رسان راهبردهای مقابله ای را باز شناسد و در صورت لزوم آنها را توسط راهبردهای مقابله ای سالمتر و سازگارتری جایگزین سازد.

۴٫ گفتگو میان طرف طرحواره و طرف سالم : در این تکنیک به دو صندلی نیاز داریم که بیمار بین آنها جا به جا شود یک صندلی برای طرف طرحواره و صندلی مقابل برای طرف سالم بیمار.

و سپس بین این دو بخش بیمار درمورد طرحواره گفتگو برقرار می کنیم و از هر طرف می خواهیم تا جایی که امکان دارد درصدد اثبات ادعای خود بر آیند. معمولا بیماران در ایفای نقش طرف طرحواره مشکلی ندارند ولی در اجرای نقش طرف سالم دچار مشکل می شوند چون تجربه کمی در بیان طرف سالم خود دارند. بنابراین ابتدا درمانگر نقش طرف سالم را بازی می کند و کم کم عقب نشینی کرده و می گذارد بیمار نقش طرف سالم را ایفا کند.

۵٫ تهیه کارتهای یادآور طرحواره : یادآوری اطلاعاتی که بیمار در جلسه های درمان کسب کرده است در مواقع لزوم دشوار است و در مواقعی که یک طرحواره برانگیخته می شود افراد و احساسات افرد تحت تاثیر آن طرحواره قرار می گیرد و تغییر رویکرد در این مواقع کار دشواری است بنابراین کارت یادآور ابزار خوبی برای کمک به حافظه بیمار است و در لحظه فعال شدن طرحواره با آن مبارزه می کند معمولا در یک طرف کارت استدلال نادرست و طرحواره فعال شده نوشته می شود و در طرف دیگر رویکرد سالم بیمار و راهبردهای عملی و سالم بیمار برای مقابله با مشکل ثبت می شود. به همراه داشتن این کارتها باعث می شود که بیمار احساس کند درمانگر همواره همراه اوست.

۶٫ تکمیل یادداشتهای روزانه طرحواره : درمانگر تکنیک یادداشت روزانه طرحواره را در قسمتهای آخر درمان وپس از استفاده بیمار از تکنیک کارتهای یادآور به بیمار عرضه می کند. این یادداشت ها به بیمار کمک می کند که نقش طرحواره ها را در زندگی روزانه خود مشاهده کند و بتواند پاسخهای سالم در طول زندگی روزمره خود در هنگام برانگیخته شدن طرحواره ها ساختار بخشد.

بیمار باید برگه های یادداشت روزانه خود را همه جا همراه داشته باشد و زمانی که طرحواره اش برانگیخته شد آن را برای مقابله با طرحواره پر کند. یادداشت روزانه از بیمار می خواهد که * رویدادهای برانگیزان، هیجانها، افکار، رفتارها، نگرشهای سالم، نگرش های واقع گرایانه، واکنشهای افراطی و رفتارهای سالم هنگام مواجهه با آن طرحواره را مشخص کند.

اهداف راهبردهای تجربه گرایانه :

تجربه های دردناک برای سالهای متمادی در حافظه باقی مانده اند و منجر به اختلالهایی مثل اختلال استرس پس از ضربه شده اند برای تعدیل و تغییر این تصویرهای ذهنی دردناک فقط چالشهای کلامی کافی نیست بلکه تصویر سازی ذهنی باید همان ترس را فعال و سپس فرد را برای مبارزه با آن افکار و هیجانات توانمند سازد.

یعنی تصویر سازی ذهنی مجدد به همراه بازپروری مجدد به بیمار اجازه می دهد آن رویداد را دوباره با همان جزییات دردناک تجربه کرده ولی به سبکی که ماهیت رویداد ضربه زننده از ریشه تغییر کند. البته قبل از استفاده از تکنیک های تجربه گرایانه باید منطق بکارگیری این تکنیک ها برای بیمار توضیح داده شود.

انواع راهبردهای تجربه گرایانه :

 تصویر سازی ذهنی گفتگوها :

به بیمار یاد می دهیم گفتگوهایی را بین افرادی که موجب شکل گیری طرحواره در گذشته شده اند ترتیب دهد . فرد یک موقعیت رابطه ای را از دوران کودکی اش دوباره در ذهن مجسم می سازد بعد درمانگر به بیمار کمک می کند که روی احساسات و هیجانهای قوی خودش نسبت به پدر و مادرش متمرکز شود بویژه روی هیجان خشم تاکید می شود . در واقع به بیمار کمک می کنیم تا نیازهای بنیادینی را که توسط پدر و مادرش برآورده نشده اند شناسایی کرده و و از پدر و مادرش بخاطر عدم ارضای نیازهایش عصبانی شود

* چرا از بیمار می خواهیم که در تصویرسازی ذهنی خود از دست پدر و مادرش عصبانی شود ؟

منطق کار صرفا تخلیه هیجانی نیست اگر چه تخلیه عصبانیت یک پالایش هیجانی است و برای بیمار ارزش دارد اما  برای این که بیمار بتواند با طرحواره اش مبارزه کند و این نیازمند اینست که بیمار بتواند از طرحواره اش فاصله بگیرد و به این دلیل که خشم و عصبانیت باعث قدرتمند شدن بیمار و در نتیجه مقاومت او برای احقاق حقوق خودش در مقابل پدر و مادرش گردد .

ما بدین وسیله می خواهیم به بیمار یادآور بشیم که حق دارد که نیازهای اساسی یی ر ا که هر انسانی دارد داشته باشد و این همان چیزی است که او در دوران کودکی نیاموخته است .

سوگواری :

همچنین مهم است که بیمار برای آنچه که در دوران زندگی برایش رخ داده سوگواری کند . سوگواری تقریبا همیشه با خشم در هم آمیخته است.

• گذر از سوگواری باعث می شود که بیمار گذشته را ( زمانی که طرحواره ها را درست می دانسته ) از حال ( که به این نتیجه رسیده است که طرحواره اش غلط بوده است ) متمایز کند .
• سوگواری به بیمار کمک می کند تا انتظارات غیر واقع بینانه خود را مبنی بر امکان تغییر پدر یا مادر تعدیل کند و دریابد که پدر و مادر او نکات مثبتی هم داشته اند .
• همچنین این حقیقت را بپذیرد که دوران کودکی دردناکی داشته است که نمی تواند آن را حذف کند ولی می تواند بر ارضای نیازهای خود در آینده تمرکز کند.
• و سرانجام اغلب بیماران پس از سوگواری می توانند با بخشیدن پدر و مادر خود دلبستگی های سالمتری را شکل بدهند .
• و سوگواری به بیمار کمک می کند تا زخمهای دوران کودکی خود را ترمیم کرده و نگرش را نسبت به خود و دنیا تغییر داده و پدر و مادر خود را ببخشد.

نامه به پدر و مادر :

یک تکلیف خانگی که به بیمار داده می شود این است که از وی می خواهیم یک نامه یا نامه هایی را به پدر و مادر یا افراد آسیب رسان زندگی اش بنویسد این نامه ها را بیمار باید در جلسه های پیاپی همرا خود آورده و آن را با صدای بلند برای درمانگر خود بخواند اما این نامه ها را واقعا برای پدر و مادرش نمی فرستد .

چرا این کار را می کنیم ؟

1. برای آنکه بیمار آنچه را که از طریق روشهای شناختی و تجربه گرایانه درباره پدر و مادر خود آموخته است خلاصه کند .
2. بیمار از این نامه ها بعنوان فرصتی برای بیان احساسهای خود و ابراز حق وحقوق خود به شیوه ای جرات مندانه استفاده کند.

* درمانگر می تواند به بیمار پیشنهاد بدهد که مطالب خاصی را در این نامه ها بگنجاند از جمله افکار ، احساسات و کارهایی را که دوست داشته است والدینش برایش انجام دهند ولی نکرده اند و . . .

تصویرسازی ذهنی همراه با بازنویسی ذهنی:

در تصویر سازی ذهنی ، تصاویر دهنی مخرب و دردناک می توانند مورد بازساری یا بازنویس تجسمی قرار بگیرند و به این صورت تعدیل شوند .

در تصویر سازی ذهنی درمانگر می تواند وارد میدان شده و شروع می کند به تغییر داستان برای این که مراجع بتواند خشمش را جایگزین ضعفش در برابر والدین کرده و خشمش را به آنها ابراز کند.

تصویر سازی ذهنی همراه با بازآفرینی سه مرحله را پشت سر می گذارد :

در مرحله یک از بیمار می خواهیم چشمهایش رابسته و یکی از خاطرات دردناک مرتبط با طرحواره اش را از دوران کودکی اش تجسم کند .

در این مرحله از بیمار می خواهیم در حالیکه چشمهایش بسته است خودش را به صورت بزرگسالی ببیند که می تواند فرد آزارنده ، ترک کننده و . . . را ببیند و احساس و افکارش را بیان کرده و بگوید که می خواهد چه رفتاری را در برابر او انجام بدهد و سپس کاری را که فکر می کند درست است انجام بدهد .

سرانجام از بیمار می خواهیم که دوباره کل موقعیت را تصور کرده و خودش را بصورت یک کودک تجسم کرده و مداخله هایی را که بعنوان یک بزرگسال باید انجام بدهد ، انجام دهد .

تصویر سازی ذهنی با هدف بازپرورش محدود :

اجرای تصویر سازی ذهنی با هدف بازپرورش محدود بویژه زمانی به بیمار کمک می کند که طرحواره غالب وی در حیطه جدایی و طرد باشد. این بیماران در دوران کودکی ، توانایی شان را برای برقراری ارتباط با دیگران و احساس امنیت ، دوست داشته شدن ، مورد حمایت قرار گرفتن و با ارزش شناخته شدن به میزان زیادی تخریب شده است.

در بازپرورش در حین اجرای تصویر سازی ذهنی بیمار به دوران کودکی خود باز می گردد و سپس درمانگر و خود بیمار آن نیازهایی را که وی در کودکی به آن نرسیذه است برای بیمار فراهم می آورند.

این فرآیند در سه مرحله صورت می گیرد :

1. در این مرحله درمانگر از بیمار بعنوان میانجی استفاده کرده و پیامهایش را به کودک آسیب پذیر می رساند و از بیمار اجازه می گیرد تا وارد تصویر ذهنی او شده و بصورت مستقیم با کودک آسیب پذیر صحبت کند .
2. وقتی که درمانگر توانست بصورت مستقیم با کودک آسیب پذیر صحبت کند وارد تصویر دهنی بیمار شده و او را باز پرورش می کند . درمانگر در این قسمت در نقش والدین بیمار وارد شده و نیازهایی را که آنها برای کودک برآورده نساخته اند برآورده می سازد .
3. سپس وقتی که بیمار توسط درمانگر بازپرورش مجدد شد از بیمار خواسته می شود تا با الگوگیری از آنچه درمانگر انجام داده است خود کار بازپرورش کودک آسیب پذیر خود را عهده دار گردد. البته این کار باید زمانی صورت گیرد که قسمت بزرگسال سالم بیمار به اندازه کافی قوی شده باشد و بتواند نیازهای هیجانی کودک آسیب پذیر را در تصویر سازی ارضا کند .

 تصویر سازی ذهنی برای شکستن الگوهای رفتاری :

همچنین از تصویر سازی ذهنی می توان برای ترغیب بیمار به تغییر راهبردهای مقابله ای ناسازگاری همچون اجتناب و جبران افراطی استفاده کرد . در این تصویر سازی بیمار رفتارهای سالم را به جای تکرار راهبردهای مقابله ای ناسازگار تجسم می کند بدین ترتیب بیمار می تواند راهبردهای جدیدی را برای ارتباط های بین فردی کشف کند .

با انجام رفتارهای جایگزین بیمار می آموزد تا با رفتارهایی متضاد با طرحواره نیازهای بنیادین خود را به شیوه ای سالمتر برآورده سازد . اما قبل از اجرای این کار در محیط زندگی بیمار این رفتارها را با مواجهه سازی گام به گام از طریق تصویر سازی هدایت شده و ایفای نقش تمرین می کند. این فرآیند موجب کاهش اضطراب و افزایش احتمال موفقیت در زندگی واقعی می شود موفقیت بیمار در این تمرین ها بصورت تقویت کننده ای برای انجام آن رفتار در محیط بیرون عمل می کند .

راهبردهای شکستن الگوهای رفتاری :

در مرحله شکستن الگوهای رفتاری در طرحواره درمانی سعی می شود که بیمار الگوهای رفتاری خود آسیب رسان ( راهبردهای مقابله ای ناسازگار ) را با راهبردهای مقابله ای سالمتری جایگزین کند . این مرحله از درمان آخرین و طولانی ترین و در عین حال مهمترین قسمت طرحواره درمانی است . بدون عبور از این مرحله احتمال عود بسیار بالاست .

از اینرو در طرحواره درمانی از روشهای رفتاری به منظور تعدیل الگوهای رفتار خود آسیب رسان که شامل اجتناب ، تسلیم و جبران افراطی است و موجب تداوم طرحواره های بیمار می گردند استفاده می شود . بنابراین درمانگر تمرین های رفتاری را متعاقب تکنیکهای شناختی و راهبردهای تجربه گرایانه بکار می گیرد تا بدین وسیله افکار ، احساسات و رفتارهای بیمار مورد چالش قرار گرفته باشد .

انواع تکنیکهای رفتاری :

بدین منظور از روشهای رفتاری زیر در طرحواره درمانی استفاده می شود :

1. مواجه سازی منظم (مواجهه تدریجی با موقعیتهای ترس آور )
2. آموزش مهارتهای اجتماعی
3. آموزش قاطعیت و جرات مندی
4. آموزش نحوه تغییر رفتارهایی که موجب تقویت طرحواره می شوند .

همچنین در تغییر الگوهای رفتاری می توان از راهبردهایی مثل :

1. آموزش آرام سازی
2. تکنیکهای مدیریت خشم
3. تکنیک های خود انضباطی

در این مرحله از درمان نیز می توان از راهبردهایی مثل :

1. کارت یادآور
2. تصویر سازی ذهنی و
3. گفتگو

کمک گرفت .

مراحل تغییر الگوهای رفتاری :

1. شناسایی و تهیه فهرستی از رفتارهای هدفی که باید تغییر کنند .

* که این فهرست از منابع اطلاعاتی زیر اخذ می شود *مفهوم سازی انجام شده از بیمار در مرحله ارزیابی * توصیف های جامع از رفتارهای مشکل ساز * تصویر سازی های ذهنی انجام شده از رویدادهای مشکل ساز * بررسی و تحلیل ارتباط درمانی * کزارش کسب شده از افراد مهم در خصوص روابط بین فردی بیمار * و پرسشنامه های طرحواره ای

1. اولویت بندی رفتارها برای تغییر الگو

* برای شروع باید از مشکل سازترین رفتار که بیشترین ناراحتی و بیشترین تخریب را در روابط بین فردی و حرفه ای ایجاد کرده شروع کرد .

* در ابتدا بیمار روی یک رفتار و تغییر آن کار می کند نه بر روی تغییر الگوی رفتاری کامل

1. تهیه فهرستی از رفتارهای سالمی که باید جایگزین شوند .

* اغلب بیمار از رفتارهای سالمی که باید جایگزین بشود اطلاعی ندارد و درمانگر باید در تهیه لیستی از رفتارهای جایگزین سالم به بیمار کمک کند.

1. ایجاد انگیزه برای تغییر رفتار ( با مرور سود و زیان تداوم رفتار ناسازگار و . . . )
2. تهیه کارت یادآور برای رفتار مشکل ساز :

در یک طرف کارت موقعیت خاص و طرحواره های برانگیخته شده مشخص می شوند و در طرف دیگر واقعیت موجود و رفتار سالم نوشته می شود.

1. تمرین رفتار سالم در تصویر سازی ذهنی و ایفای نقش (اول درمانگر رفتار سالم را انجام می دهد سپس بیمار الگو سازی کرده و رفتار سالم را تمرین می کند).

دوستدارتان محمد جانبلاغی (رواندرمانگر)